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転倒事故から骨折・入院
今回はサ高住での事故です。
ヘルパーの自己判断により発見が遅れ、入院となったケースです。
【状況要旨】
夕食を終えたご利用者が、ご自身でご自宅へ戻られる。就寝前にヘルパーがサービスの為、ご自宅へご訪問するが、応答無し。過去にフラッと外出をされ不在だったこともあったので、その日も外出されていると思い、連絡等何もせず戻る。
翌朝、ご利用者が朝食の時間になっても食堂へ来ていないとの報告が入り、社員がご利用者宅へ訪問する。インターフォンを数回鳴らし扉越しに声掛け行うが反応見られない。緊急用にお預かりしている鍵で入室するとベッド脇に横たわっている状態で発見。
ご利用者の意識はしっかりされており、痛み・外傷の確認をするが見受けられず。
ご利用者より「さっき倒れてしまった。起き上がれないから起こしてほしい。」とお話しされる。衣類が尿汚染されていた為、交換を行おうとしたところ右大腿部の痛みを訴えられている。訪問看護師を呼び状況確認をしていただくと、大腿部の痛みが強い為、救急要請指示。救急搬送となった。
【原因分析】
・ご自宅へ訪問した時に応答がなかったが、自己判断で外出されていると思い込んだ。
・不在であった事を、直ぐに社員への報告をしなかった。
・サービスキャンセルになっていることを、社員がシステム確認していなかった。
・ご利用者不在を、夜勤者へ申し送りしていなかった。
【結果】
検査の結果、右足大腿骨を骨折していることが判明。更に、骨盤にも黒い影が見えることから骨折している可能性があり、手術が必要となり、長期入院となった。
【今後の是正について】
普段から不在が多いご利用者でも、思い込みをせず、状況確認を行う。些細なことでも、社員への報告、夜勤者への申し送りを徹底する。社員も、ヘルパーからの報告・連絡・相談しやすい環境を作る。また常にリスクを考え行動するよう、情報共有する。
今回はサ高住で起きた事故ですが、在宅でも同様の事故が起きる可能性があります。「いつもの事」と流すことなく、不在や応答が無い時は、自己判断はしないで、会社へ報告しましょう。長期放置することで最悪の事態になりますが、早期発見により、ご利用者の命をお守りすることができます。