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薬の事故
2017年3月のひやりはっと事故事例報告です。
今回の事例は誤薬についての事故です。
【状況要旨】
ヘルパーが3/18、処方箋を確認したところご利用者様に毎朝食後と夕食後の、1日2回点眼しているルミガン点眼液が、実際には1日1回夜点眼だったことが判明しました。
点眼チェック表によると、1か月前まではアイファガンのみの点眼であったが。3月より点眼薬が3種類となっており、そのうちの2つが1日2回点眼だった、
訪問介護計画書には3種類すべての点眼薬が1日2回点眼することとなっていた。
3/18の処方箋を確認したところ、ルミガン点眼液は1日1回の点眼だった。
3/17以前の処方箋が残っていなく、お薬手帳にも記載はなかった。
【結果】
その後、通院先眼科に連絡。Drの指示書を再度確認し、ルミガン点眼液は就寝時に、1日1回点眼することとなった。
就寝担当のヘルパーにも周知した。
【原因分析】 薬を誰が受け取って、誰が点眼チェック表を変更したのかを明確にしていなかった。訪問介護計画書の服薬等について変更の記載がしていなかった。
【今後の是正について】
提携先の病院から処方された薬の受渡しについては、明確なフローを作成しておく。
処方箋もきちんと管理する。他のヘルパーがサービスに入っても、間違い無く処方出来るようにする。訪問介護計画書にも最新情報を記入しておく。
誤薬はご利用者様の健康を損なう危険性があり、病気を悪化させてしまう危険性もあります。常に最新情報をチエックして誤薬を防ぎましょう。